L’article en bref
Le lithium constitue un traitement de première ligne pour les troubles bipolaires et les dépressions résistantes.
- Indications principales : prévention des rechutes dans les troubles bipolaires de types 1 et 2, action rapide sur l’idéation suicidaire dès 0,4 mmol/l, et potentiation dans les dépressions réfractaires
- Surveillance rigoureuse : zone thérapeutique étroite entre 0,7 et 1 mmol/l, bilan pré-thérapeutique complet (créatinine, TSH, ionogramme), puis contrôles semestriels pour prévenir hypothyroïdie et complications rénales
- Signes d’alerte : diarrhée profuse, sédation excessive et tremblements amples indiquent un surdosage nécessitant réduction ou arrêt immédiat du traitement
- Précautions essentielles : hydratation quotidienne de 1,5 à 2,5 litres, vigilance avec les anti-inflammatoires, contre-indications absolues (premier trimestre de grossesse, allaitement, insuffisance rénale non surveillée)
Le lithium et la dépression entretiennent une relation thérapeutique complexe et passionnante que nous analysons aujourd’hui. Cette molécule, véritable pilier de la psychiatrie moderne, représente bien plus qu’un simple médicament : elle incarne une révolution dans la prise en charge des troubles de l’humeur. Nous observons régulièrement comment ce thymorégulateur transforme la vie de nombreux patients souffrant de troubles bipolaires et de dépressions résistantes. Selon les recommandations internationales, le lithium constitue le traitement de première ligne, bien qu’il reste paradoxalement sous-prescrit. Cette situation trouve son origine dans des craintes souvent injustifiées quant à sa dangerosité, alors qu’une étude britannique menée entre 2003 et 2008 sur 567 événements indésirables a démontré que seulement 9 cas survenaient dans des conditions de prescription satisfaisantes.
Les indications thérapeutiques du lithium dans les troubles de l’humeur
Troubles bipolaires et stabilisation de l’humeur
Nous constatons que le lithium excelle dans la prévention des rechutes des troubles bipolaires de types 1 et 2, constituant notre première intention thérapeutique. Cette molécule agit également remarquablement sur les états schizo-affectifs intermittents et les épisodes d’excitation maniaque ou hypomaniaque. Au-delà des indications officielles, notre pratique clinique nous confirme son utilité dans la cyclothymie à prédominance de phases hautes.
L’un des aspects fascinants que nous observons concerne l’action rapide sur l’idéation suicidaire. Les pensées suicidaires diminuent généralement dès qu’une lithiémie autour de 0,4 mmol/l est atteinte, et disparaissent quelques jours après avoir franchi le seuil de 0,7-0,8 mmol/l. Cette propriété protectrice représente un atout majeur dans notre arsenal thérapeutique.
Dépressions résistantes et potentiation
Face aux dépressions réfractaires, nous recommandons le lithium comme stratégie d’optimisation. Son autorisation de mise sur le marché dès 16 ans nous permet d’intervenir précocement, et nous constatons une efficacité supérieure lorsque le traitement débute tôt dans l’évolution de la maladie. Plus nous instaurons le traitement chez des sujets jeunes, plus nous observons des résultats probants, avec la possibilité d’utiliser des doses plus faibles qui préviennent les effets secondaires à long terme.
Quand éviter le lithium
Nous respectons scrupuleusement les contre-indications absolues : premier trimestre de grossesse, allaitement, syndrome de Brugada, insuffisance rénale sans surveillance stricte, maladie d’Addison et insuffisance cardiaque. Ces situations nécessitent notre vigilance maximale. Nous recommandons systématiquement une contraception efficace aux femmes en âge de procréer sous traitement.
La mise en place du traitement et son optimisation
Dosage et surveillance initiale
Nous débutons prudemment par un demi-comprimé de Téralithe LP 400 pendant trois jours, permettant une période d’adaptation. La progression s’effectue ensuite vers un comprimé entier le soir à heure fixe. La particularité du lithium réside dans sa marge thérapeutique étroite : son taux sanguin efficace se situe entre 0,7 et 1 mmol/l avec la forme LP 400, devenant dangereux au-delà de 1,5 mmol/l.
| Lithiémie (mmol/l) | Situation clinique | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| 0,4-0,5 | Formes modérées, jeunes patients | Observation possible |
| 0,7-1,0 | Zone thérapeutique optimale | Maintien du traitement |
| 1,5+ | Début de toxicité | Réduction ou arrêt |
| 2,0+ | Intoxication | Arrêt et surveillance |
Cette variabilité interindividuelle nous impose d’adapter finement chaque prescription. Nous observons régulièrement que certains patients sont parfaitement stabilisés avec des lithiémies à 0,4-0,5 mmol/l, particulièrement dans les cyclothymies. Chez les personnes âgées, nous visons des taux autour de 0,5-0,6 mmol/l pour optimiser la tolérance.
Bilan pré-thérapeutique indispensable
Avant toute instauration, nous exigeons un bilan comprenant ionogramme sanguin avec magnésium, calcium et phosphore, créatinine, clairance calculée, TSH et béta-HCG. Un examen cardiaque s’avère nécessaire en cas d’antécédents de syncopes ou de troubles du rythme. Cette précaution s’explique par le risque d’allongement de l’intervalle QT, particulièrement chez les patients asiatiques où le syndrome de Brugada atteint 1 cas pour 1000 habitants.
Les formes galéniques à notre disposition
Nous disposons de deux formes : la libération prolongée (Téralithe LP 400) prise le soir, et la libération immédiate (Téralithe 250) administrée trois fois par jour. Bien que la plupart des études historiques concernent la forme immédiate, nous privilégions souvent la LP pour faciliter l’observance. Néanmoins, certains patients présentent moins d’effets indésirables avec la forme immédiate, notamment concernant les tremblements et troubles digestifs. Cette approche peut s’avérer complémentaire à d’autres interventions, comme la remédiation cognitive pour améliorer le fonctionnement global.
Prévenir et gérer les complications potentielles
Reconnaître les signes de surdosage
Nous insistons particulièrement sur trois signes d’alerte que chaque patient doit connaître impérativement :
- La diarrhée profuse constitue le premier signe de surdosage, le lithium en excès agissant comme le magnésium
- Un état de sédation excessive avec esprit embrumé, fatigue intense, difficultés d’élocution et vision double
- Des tremblements amples des mains, bras, voire jambes, différents des fins tremblements parfois observés à doses normales
La déshydratation représente l’ennemi numéro un du traitement. Nous recommandons une hydratation quotidienne de 1,5 à 2,5 litres selon la température ambiante. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens nécessitent une vigilance particulière : toute prise dépassant deux jours impose un contrôle de la lithiémie.
Surveillance biologique au long cours
Une fois la lithiémie stabilisée, nous contrôlons celle-ci un mois plus tard, puis à trois mois avec la fonction rénale. Par la suite, nous effectuons un bilan semestriel complet incluant lithiémie, ionogramme, créatinine, clairance calculée et TSH. Cette régularité permet de prévenir les deux complications sérieuses : l’hypothyroïdie et le ralentissement du fonctionnement rénal. Depuis vingt ans, grâce aux nouvelles normes de surveillance, nous n’observons plus d’insuffisance rénale grave sous lithium.
Concernant les sources d’information complémentaires, vous pouvez consulter le site de la ville de Grenoble ainsi que le wiki de Grenoble.
